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recupera tu fuerza y energía
Test MITOLUXE
DATOS GENERALES
Código / Iniciales
Edad
*
Sexo
*
Hombre
Mujer
Otro
Prefiero no responder
¿Realiza actividad física o ejercicio físico de forma habitual?
*
Sí
No
¿Qué tipo de ejercicio realiza habitualmente?
Caminar
Entrenamiento de fuerza
Ejercicio cardiovacular / aeróbico
Mobilidad / equilibrio
Otro
¿Cuántos días a la semana realiza actividad física o ejercicio?
*
1 día
2 días
3-4 días
5 o más días
¿Tiene dolor al realizar actividad física o ejercicio?
Sí
No
🚶 FUNCIÓN FÍSICA
¿Tiene dolor al realizar actividad física o ejercicio?
*
¿Tiene alguna patología, lesión o condición de salud que limite su actividad física o ejercicio?
*
No
Sí
Prefiero no responder
Si lo desea, indique cuál:
¿Necesita ayuda para caminar?
*
No
Bastón
Andador
Ayuda de otra persona
Otra ayuda técnica
¿Ha tenido alguna caída en los últimos 12 meses?
*
no
Sí, 1 caída
Sí, 2 o más caídas
⚡ ENERGÍA Y RECUPERACIÓN
Nivel de energía (0-10)
*
💤 HÁBITOS Y DESCANSO
FUNCIÓN FÍSICA
¿Le han realizado alguna vez una medición de su función física o fuerza muscular?
*
Sí
No
No lo recuerdo
¿Qué tipo de medición?
Levantarse y sentarse de una silla
Velocidad de marcha
Fuerza de agarre con dinamómetro
Equilibrio / movilidad
Otra
No lo recuerdo
Prueba de levantarse de la silla ¿Puede levantarse 5 veces de una silla, sin utilizar los brazos?
sí
No
No se ha realizado la prueba
Momento de la evaluación
*
Antes de iniciar
Seguimiento (8-12 semanas)
¿Cómo valora la calidad de su sueño? (0-10)
*
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